В настоящее время в области психиатрической систематики следует различать два главных направления, которые основываются на различном понимании значения клинической картины психических расстройств. Различия между этими подходами более принципиальны и значимы, чем между классификациями разных стран (национальными классификациями), несмотря на существенное разнообразие последних.

Первое классификационное направление исходит из признания тесной зависимости клинической картины заболевания (включая ее синдромальные характеристики, типы развития и течения, варианты исхода) от его этиологической и патогенетической сущности. Это направление более традиционно и берет свое начало с работ французских психиатров - A.L.J.Bayle, описавшего клиническую картину прогрессивного паралича, и J.G.F.Baillarger, предложившего концепцию маниакально-депрессивного психоза; немецких психиатров - K.L.Kahlbaum, разработавшего понятие кататонии как особой нозологической формы, и E.Kraepelin, ставшего родоначальником концепции раннего слабоумия (шизофрении), а также русского психиатра С.С.Корсакова, именем которого была названа форма алкогольного паралича. Основная задача систематик, отражающих первое направление, - достижение максимальной нозологической достоверности (адекватности или валидности) классификаций, подразумевающих самостоятельность выделяемых форм патологии. Эволюция клинических взглядов в психиатрии достаточно наглядно прослеживается по изменениям в этих концептуальных систематиках.

Представители второго классификационного направления считают невозможным (во всяком случае на сегодняшний день) проведение жесткого соподчинения психиатрической систематики с надежными данными об этиологии и патогенезе болезней. В результате определение клинической картины заболевания становится не столько средством выявления причин его развития, сколько целью самого диагностического процесса, который направлен прежде всего на решение практических задач (статистики, терапии и т.п.). Основным приоритетом подобных систематик является более четкое разграничение отдельных форм патологии, т.е. достижение более высокой надежности (воспроизводимости) классификационных рубрик (таксонов), которые должны согласованно диагностироваться у одних и тех же больных разными психиатрами, несмотря на различия в их опыте и теоретической ориентации. Понятно, что наиболее надежными (воспроизводимыми) критериями дифференциации психической патологии являются внешние признаки болезней (симптомы и синдромы). Поэтому такие систематики носят преимущественно синдромальный характер. Представления о причинах развития расстройств здесь используются в минимальной мере.

Проблемы воспроизводимости психиатрического диагноза приобрели особую актуальность с 60-70-х годов, когда в ходе ряда крупных исследований стало ясно, что, с одной стороны, они существенным образом сказываются на результатах психиатрической статистики (а официальные классификации принимаются прежде всего для статистических целей), а с другой - концептуальные разногласия в понимании сущности психических расстройств все равно остаются непреодолимыми. Уже после опубликования в 1952 г. первого издания американского диагностического и статистического руководства - DSM-I (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Последовательные издания были: 1-е в 1952 г., 2-е (DSM-II) в 1968 г., 3-е (DSM-III) в 1980 г., частично измененное 3-е (DSM-III-R) в 1984 г., 4-е (DSM-IV) в 1994 г.) выяснилось, что основная часть расхождений в диагностических оценках психиатров обусловлена частичным совпадением в описаниях диагностических единиц и отсутствием указаний на приоритетность критериев для тех или иных диагнозов. Особенно нечеткими оказались такие диагностические рубрики, как "Дезадаптация" и "Неврозы", а в несколько меньшей степени- "Шизофрения".

В известном американо-британском исследовании психиатрической диагностики были установлены существенные различия в определении границ шизофрении, которая, несмотря на близость исходных теоретических клинических концепций, в США понималась гораздо шире, чем в Англии. Более того, подобные же весьма значительные различия мнений были выявлены и среди психиатров некоторых городов США.

В результате многолетней работы специалистов разных стран были сформулированы следующие требования к воспроизводимым систематикам: 1) диагностику следует проводить по перечням критериев, имеющих четкие определения (дефиниции); 2) диагностические критерии должны включать признаки, характеризующие относительно стабильно состояние (или заболевание) в целом, а не его переходные этапы; 3) диагностические критерии должны учитывать наиболее существенные характеристики, болезни, а не психопатологические нюансы; 4) выявление признаков заболевания не должно представлять собой значительных трудностей; 5) недопустима возможность отнесения одного и того же вида расстройств к нескольким диагностическим рубрикам. Это достигается путем введения критериев исключения и придания разного значения одним и тем же симптомам, которые могут быть как диагностическими критериями, так и лишь допустимыми признаками (так, некоторые симптомы депрессии могут входить в перечень диагностических критериев аффективного расстройства, но могут встречаться и при других заболеваниях как возможный, но необязательный признак); 6) диагноз того или иного расстройства возможен только при наличии минимального набора критериев, т.е. при существовании их общепринятого порогового уровня; 7) при наличии в одном случае нескольких видов расстройств (определяемых по минимальным наборам диагностических критериев) следует предусмотреть возможность выбора диагноза по заранее установленной регламентации или допустить существование нескольких диагнозов "коморбидных" расстройств.

К систематикам, ориентированным на обеспечение в первую очередь их воспроизводимости, относятся американская классификация DSM-FV (1994) и Международная классификация болезней 10-го пересмотра - МКБ-10 (1994). Кроме того, по этим принципам построены и некоторые систематики, специально разработанные для использования их в определенных исследовательских проектах.

DSM-IV (1994) является многоосевой систематикой. Первая ось учитывает все клинические расстройства, за исключением нарушений личности и умственной отсталости. Вторая ось включает личностные расстройства и умственную отсталость. Она же может использоваться и для регистрации отчетливых дезадаптирующих черт личности, наличие которых, однако, не достигает порогового диагностического значения. К третьей оси относится общее соматическое состояние. Различные психосоциальные и средовые проблемы (семейные, образовательные, жилищные, экономические, юридические и др.) составляют четвертую ось. В соответствии с пятой осью дается общая оценка функционирования, которая варьирует от прекрасного преодоления трудностей до неспособности соблюдения элементарной личной гигиены или серьезных суицидальных актов с явной вероятностью их смертельного исхода.

DSM-IV имеет много общего с МКБ-10. Это прежде всего ясность диагностических дефиниций, строящихся на описательном подходе, при котором этиологические теории используются только там, где они не вызывают возражений у подавляющего большинства психиатров. Это связано не только с гипотетичностью этиологических представлений в психиатрии, но и с их разноречивостью. Диагностические рубрики формируются за счет использования жестких критериев включения и исключения, которые не позволяют относить к разным таксонам одни и те же симптомокомплексы. При установлении нескольких симптомокомплексов в одном и том же случае предусматривается или предпочтительность диагностики (например, депрессии имеют предпочтительность перед соматоформным расстройством) или возможность двойного диагноза. Вместе с тем в рамках одной и той же диагностической рубрики допускается известная гетерогенность состояний, когда для диагноза требуется лишь минимальный набор признаков из более широкого перечня симптомов, охватывающего несколько синдромальных вариантов клинической картины.

Но DSM-IV имеет не только сходство, но и некоторые отличия от МКБ-10. Они будут рассмотрены после изложения последней.

Международная классификация - МКБ-10. Эта классификация, как и международные классификации предыдущих пересмотров (МКБ-9, 1980; и др.), была разработана ВОЗ с участием специалистов разных стран мира.

Из ориентированных на достижение максимальной диагностической воспроизводимости систематик МКБ-10 классифицирует психические расстройства в наиболее стройном виде. Это достигается путем деления всей психической патологии на 10 классов (по второму кодирующему знаку). Соотнесение психических расстройств по 10 классам проводилось с учетом их этиологической или клинической близости, а также исходя из их статистической значимости. Например, для статистических целей важно отдельно учитывать психические расстройства вследствие употребления алкоголя и наркотиков, хотя многие из них, такие как делирий, принципиально не отличаются от аналогичных расстройств, обусловленных другими органическими факторами. То же самое относится и к расстройствам, начало которых специфично для детского возраста. Группирование их в одном классе может оказаться важным для организации психиатрического обслуживания контингентов больных детского возраста. В связи с тем, что значительная часть психической патологии объединяется в МКБ-10 по общности в проявлениях или происхождении, указываемая ее создателями атеоретичность этой классификации может быть признана лишь с известной долей условности, хотя здесь, действительно, нет дихотомических делений патологии на экзогенную или эндогенную, органическую или функциональную, психозы или неврозы (как во многих традиционных систематиках и предыдущих вариантах МКБ), что связано с неопределенностью подобных делений и возможностью их оспорить (например, существует несколько подходов к концептуальному определению понятий невроза и психоза).

К первому классу (FO) в МКБ-10 отнесены расстройства, происхождение которых связано с повреждением или дисфункцией головного мозга либо с физическими болезнями ("Органические, включая симптоматические, психические расстройства"). Сюда отнесена вся соответствующая патология от деменций позднего возраста до личностных нарушений органического генеза, за исключением токсикоманий и алкоголизма. Среди органических расстройств лишь деменций выделяются по привычному нозологическому принципу (деменций при болезни Альцгеймера, сосудистые и др.), в то время как остальная патология дифференцируется в первую очередь синдромально (делирий, галлюциноз, кататония и пр.) независимо от причины (травмы или опухоли мозга, эпилепсии и др.). Для диагностики причин требуется дополнительный диагноз или из непсихиатрических разделов МКБ-10 (с другим буквенным кодом), или из этого же класса расстройств, если, например, параноидное состояние развилось на фоне болезни Альцгеймера.

"Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ" (класс F1) сначала дифференцируются по этиологическому фактору, поскольку в статистических целях особенно важно установить, употребление какого именно наркотического средства наиболее распространено в данном регионе. Лишь после этого (по 4-му знаку) учитывается клиническое состояние. В этом классе кодируются случаи злоупотребления только теми веществами, прием которых может вызвать зависимость. Злоупотребление не вызывающими зависимости препаратами (например, слабительными) учитывается в классе F6.

В трех последующих классах (F2, F3 и F4) речь идет о функциональных психических расстройствах, которые в зависимости от клинических проявлений разделены следующим образом: психотические и субпсихотические (шизотипическое расстройство), за исключением аффективных, - класс F2; аффективные как эндогенного, так и эндореактивного и невротического характера - класс F3; состояния с симптоматикой невротического уровня (фобической, истерической, соматоформной и др.) - класс F4. Эта дифференциация строится на сугубо описательных критериях, тогда как этиологические, если и привлекаются, то крайне ограниченно и лишь внутри классов. Так, в классе F2 ("Шизофрении, шизофренические и бредовые расстройства") на основе происхождения выделяются индуцированные психозы, а реактивные рассматриваются как один из вариантов острых психотических состояний. Аффективная патология (класс F3) включает и реактивные депрессии в том случае, если они соответствуют минимальным описательным критериям хотя бы легкой депрессии. В противном случае (если критерии депрессии не достигают порогового диагностического уровня) речь может идти о депрессивных реакциях, кодирующихся уже в следующем разделе (F4). Даже диагностика посттравматического стрессового расстройства (F43.0) требует установления не только предшествующего тяжелого стресса, но и характерной клинической картины.

Шизофрения в МКБ-10 понимается как синдром и соответственно ее границы становятся узкими. По сравнению с МКБ-9 из новой классификации исключены латентные (вялотекущие) формы, шизоаффективная и, частично, острая шизофрения. Основное значение в диагностике шизофрении придается признакам синдрома Кандинского-Клерамбо и бреду нелепого содержания (достаточно одного из этих симптомов). Диагностически менее значимы другие признаки: стойкие галлюцинации в сочетании с бредовыми идеями, нарушения мышления, кататония, эмоциональное обеднение, утрата интересов. Для диагноза необходимы хотя бы два таких симптома. Нововведением по сравнению с традиционными систематиками является использование для диагностики критерия длительности расстройства: минимум в 1 мес., на протяжении большей части которого должны отмечаться указанные для шизофрении симптомы. Введение критерия времени связано с требованиями к достаточной убедительности наличия расстройства. Равным образом и интенсивность симптомов должна позволять устанавливать их с несомненностью. Помимо пороговой выраженности симптомов, может иметь диагностическое значение и другая оценка степени их интенсивности. В частности, при шизофрении диагностически значимы те симптомы, которые сказываются на социальной жизни (например, приводят к снижению социальной продуктивности, социально заметной аутизации). Концепция же шизотипического расстройства заключается в том, что особенности мышления, восприятия и поведения недостаточно выражены, чтобы отвечать критериям шизофрении.

Помимо традиционных форм шизофрении, в МКБ-10 выделена под-рубрика постшизофренической депрессии, развивающейся как последствие шизофренического эпизода и представляющей собой трудноразличимое смешение депрессивных и дефицитарных симптомов, а также побочных проявлений нейролептической терапии. Статистическое значение этой рубрики особенно велико для тех стран, в которых предпочтение отдается диагностике статуса, а не динамике болезни. Многие рубрики классификации описывают все же хронические расстройства. На их фоне могут возникать острые состояния, и диагноз здесь следует выбирать в зависимости от приоритетов диагностики. Так, для диагностики шизотипических расстройств, наиболее близко, но далеко не полностью соответствующих мягкой или субпсихотической шизофрении и нуждающихся в дифференциации с шизоидным или параноидным расстройством личности, требуется как минимум их двухлетняя продолжительность. В их течении нередко возникают острые бредовые психозы, которые можно кодировать дополнительно или альтернативно с диагнозом шизотипического расстройства.

Аффективные расстройства (F3) дифференцируются в первую очередь по предложенному K.Leonhard критерию полярности течения. В многочисленных исследованиях последних десятилетий была продемонстрирована клиническая значимость такого подразделения: рекуррентные депрессии позже манифестируют и в отличие от биполярного расстройства их эпизоды не учащаются, а становятся реже. Резкого противопоставления этих двух форм нет, поскольку, несмотря на различия в наследственности, между ними имеется и общность (а именно наличие монополярных депрессий среди родственников пробандов с биполярным расстройством). Кроме того, признается принципиальная вероятность развития маниакальных эпизодов в каждом конкретном случае рекуррентной депрессии. Выявление у!/з-Vs больных с острыми аффективными расстройствами резидуальной симптоматики и нарушений социального функционирования сближает их с шизоаффективными расстройствами. Учитывая это, а также генетическую близость, в одном из ранних проектов МКБ-10 шизоаффективные психозы были отнесены в класс аффективных расстройств, но, идя навстречу традиционным взглядам экспертов, комментировавших проекты классификации, они были перенесены в класс расстройств, объединивший шизофрению и бредовые психозы (F25).

Нетрадиционным в МКБ-10 является понятие "хронические аффективные расстройства". Они рассматриваются в особой подгруппе и включают дистимию (хроническую депрессию) и циклотимию (хроническое биполярное расстройство настроения). При этом речь идет об аффективных нарушениях, которые по своей интенсивности не достигают степени выраженности, предусмотренной перечнями критериев для хотя бы легкого депрессивного эпизода или для гипомании. Длительность подобных нарушений должна составлять минимум 2 года.

В классе F4 речь идет о "невротических расстройствах" (этот термин понимается описательно, не подразумевая никаких теоретических механизмов возникновения патологии). Новой по сравнению с МКБ-9 является рубрика "Соматоформные расстройства", основным признаком которых служит наличие симптомов, имитирующих физические болезни. В зависимости от преобладающей симптоматики здесь выделяются подрубрики, соответствующие органным неврозам ("Соматоформная вегетативная дисфункция"), маскированным депрессиям ("Соматизированное расстройство"), ипохондрическому неврозу и небредовой дисморфофобии ("Ипохондрическое расстройство"). Новой является также рубрика "Посттравматическое стрессовое расстройство". Последнее диагностируется по триаде признаков: повторное переживание стрессового события (например, в воспоминаниях или сновидениях), эмоциональная отрешенность и тревожно-вегетативные или депрессивные нарушения.

Класс F5 представляет собой сборную группу расстройств, которые не объединяются ни по сходству клинической картины, ни по уровню, ни по происхождению. Общей является лишь их связь с "физиологическими процессами". Эта связь может быть различной. При послеродовых психозах речь может идти о провоцирующей роли родового процесса. При психической (нервной) анорексии физиологические нарушения являются одним из симптомов данного вида психической патологии, а при нарушениях сна и половых дисфункциях они представляют собой главное или даже единственное его проявление. В классе F6 кодируются расстройства личности - психопатии в традиционной терминологии. Следует подчеркнуть важность выявления их общих критериев, которые близки к принятым в отечественной литературе, а именно: нарушения обычно затрагивают несколько сфер личностного функционирования, носят хронический характер (обычно заметны с детства), приводят к дезадаптации, дистрессу (страданию) и часто снижают продуктивность.

В этом классе расстройств следует обратить внимание на рубрику "Хроническое изменение личности после психической болезни" (F62.1). С концептуальной точки зрения, здесь речь идет лишь о тех особенностях личности, которые обусловлены психологическим переживанием собственной болезни как стрессового фактора. Поэтому это расстройство кодируется рядом с рубрикой "Хроническое изменение личности после переживания катастрофы" (F62.0). Описательные же критерии изменений личности после болезни не дают достаточной возможности для дифференциации их с дефицитарными нарушениями, поскольку включают такие признаки, как снижение социального функционирования по сравнению с преморбидным уровнем, сужение круга интересов, пассивность. Некоторые критерии не являются только описательными: дисфорическое настроение не должно быть обусловлено "психическим заболеванием", а социальная изоляция должна быть результатом психологического переживания своей стигматизированное™. Разумеется, использование таких критериев может вызвать значительные трудности, поскольку даже при чисто дефектных состояниях, где нет других симптомов рубрики F62.1, пациенты нередко склонны объяснять свои изменения личности социальной стигматизированностью. Оставшиеся два критерия - постоянные жалобы на болезнь и чрезмерные зависимость и требовательность по отношению к другим людям (не будучи строго обязательными для диагностики) могут отражать характерологические особенности, преморбидно присущие личности в более латентной форме. Исходя из перечисленных замечаний, обоснованность данной диагностической рубрики вряд ли можно считать строго установленной.

Класс F7 относится к умственной отсталости, которая дифференцируется лишь в зависимости от ее глубины и наличия или отсутствия выраженных нарушений поведения. Поэтому класс F7 не в полной мере удовлетворяет ВОЗ и предлагается проводить исследования по улучшению классифицирования умственной отсталости более интенсивно.

В классе F8 представлены те нарушения развития, которые имеют наибольшее значение в детской психиатрической практике. Среди них выделяются как специфические (изолированные) расстройства, так и общие (синдромы Каннера, Аспергера, Ретта), характеризующиеся нарушениями развития одновременно в разных сферах.

Последний класс (F9) посвящен психическим расстройствам, начало которых относительно специфично для детского и подросткового возраста. У многих из этих расстройств не только начало, но и основные проявления наблюдаются преимущественно в детско-подростковом возрасте. Некоторые специфичные для подросткового возраста расстройства, такие как анорексия и дисморфофобия, кодируются в других разделах. Гебоидный синдром в МКБ-10 более соответствует классу "Расстройство поведения" (F91) и характеризуется в основном дезадаптирующими (асоциальными) поведенческими признаками. Однако здесь, как и в других диагностических рубриках, нет полного соответствия между МКБ-10 и традиционной систематикой. В связи с этим в зависимости от целей диагностики следует выбирать наиболее адекватную классификацию или использовать их одновременно как взаимодополняющие друг друга.

Американская психиатрическая систематика - DSM-IV по сравнению с МКБ-10 не имеет столь стройной структуры. Рубрики в ней не сгруппированы по классам, но их перечень и диагностические критерии во многом сходны с таковыми международной классификации. В связи с этим при характеристике DSM-FV целесообразно указать главным образом на ее отличия от МКБ-10.

Диагностика шизофрении по DSM-IV менее ориентирована на синдром Кандинского-Клерамбо. В частности, для постановки диагноза достаточно наличия в картине бреда причудливого содержания или комментирующего галлюциноза, или "голосов", ведущих диалог между собой. При отсутствии этих признаков требуются минимум два из следующих пяти: бред, галлюцинации, расстройства речи, резко нарушенное или кататоническое поведение, негативные симптомы. Продолжительность этих симптомов должна составлять хотя бы 1 мес., а длительность расстройства в целом (включая возможные продромальные признаки) - минимум 6 мес. Помимо клинического состояния, обязательным диагностическим критерием является нарушение социального функционирования. Основная типология шизофрении учитывает 5 типов: параноидный, дезорганизованный (гебефренический), кататонический, недифференцированный и резидуальный. Кроме того, предлагается и альтернативная типология, в которой выделены 3 типа шизофрении: психотический, дезорганизованный и негативный.

Бредовое расстройство в DSM-IV в отличие от МБК-10 исключает наличие галлюцинаций, поскольку сосуществование бреда и галлюцинаций соответствует диагнозу шизофрении. Исключение делается лишь для обонятельных и тактильных галлюцинаций, связанных с тематикой бреда. Сюда относятся эротомания, бред преследования, величия, ипохондрический и пр.

Короткое психотическое расстройство включает послеродовые психозы, которые в МКБ-10 могут кодироваться и отдельно (если недостаточна информация о психическом нарушении после родов или оно не соответствует критериям короткого психотического расстройства).

Принцип полярности течения для диагностики аффективных расстройств выдержан в DSM-IV более последовательно: хронические расстройства настроения кодируются не отдельно, а в рамках депрессивных расстройств ("Дистимия") или биполярных ("Циклотимия").

Особенностью биполярного аффективного расстройства является выделение у него 2 типов. Биполярное расстройство I протекает с маниакальными приступами, в которых присутствует психотическая симптоматика, а биполярное расстройство II - с гипоманиакальными эпизодами, т.е. без психотических симптомов. Отмечается тенденция более редкого возникновения психотических симптомов и при депрессиях в рамках биполярного расстройства II типа по сравнению с депрессиями биполярного расстройства I типа.

Особенностями классифицирования функциональных психических расстройств в DSM-FV является также отнесение конверсионных нарушений к соматоформным расстройствам, а деперсонализации - к диссоциативным. Шизотипическое расстройство рассматривается среди патологии личности.

Термин "органическое психическое расстройство" в DSM-FV не употребляется, чтобы не подразумевалось, будто другие психические расстройства не имеют биологической основы. Вместо этого перечисляются "делирий", "деменция", "другие когнитивные расстройства" и "психические расстройства вследствие общего медицинского состояния". Среди токсикоманий специально выделяются расстройства, обусловленные фенциклидином, хотя его использование в США за последние годы заметно сократилось. Это вещество, относящееся к эйфорогаллюциногенам, способно вызывать симптоматику, имитирующую шизофренический дефект (аутизацию, эмоциональное отупение); к нему обнаружены особые рецепторы в головном мозге. С точки зрения американских психиатров, эти обстоятельства оправдывают сохранение за фенциклидиновой токсикоманией специальной диагностической рубрики.

Своеобразием DSM-FV является также отнесение некоторых диагностически спорных концепций (часть из которых нашла место в МКБ-10) в особый раздел с оговоркой, что составляющие его рубрики нуждаются в дальнейших специальных исследованиях. Сюда включены, в частности, простая шизофрения, постпсихотическое депрессивное расстройство, смешанное тревожно-депрессивное расстройство, рекуррентное короткое депрессивное расстройство, предменструальное дисфорическое расстройство.

Значение психиатрических систематик, особенно воспроизводимых (МКБ-10, DSM-IV), определяется прежде всего их важностью в диагностическом процессе и возможностью выполнения статистических задач. Они требуются и для стандартизованной характеристики материала в научных работах, особенно при проведении клинико-биологических исследований и т.д. В эпидемиологических исследованиях такие систематики позволяют редиагностировать соответствующие выборки случаев по систематике МКБ-10 на основании первоначальной диагностической оценки по МКБ-9 или МКБ-8 (и наоборот), а также проводить стандартизированные по диагностике транскультуральные исследования.

Глава 3
КЛАССИФИКАЦИЯ В ПСИХИАТРИИ (DSM-III-R)
Классификация - это процесс, с помощью которого сложные феномены ранжируются в категории соответственно принятым критериям. В психиатрии классификация душевных расстройств включает ряд категорий, состоящих из определенных психических нарушений, которые объединяются в различные классы на основе общих характеристик.

Достоверность классификации психических расстройств или определенной диагностической категории определяется тем пределом, в котором разные специалисты во многих случаях ставят один и тот же диагноз. Надежность (валидность) определяет, в каких пределах всю классификацию психических нарушений и каждую из ее отдельных диагностических категорий можно объяснить, контролировать и передавать другим. Прогностическая валидность определяет, в какой мере знание о том, каким заболеванием страдает данное лицо, помогает прогнозировать его будущее--последующее течение болезни, осложнения, влияние лечения. Исторически сложилось, что именно на основании прогностической валидности Эмиль Крепелин отличал раннее слабоумие, или dementia praecox (которое характеризуется злокачественным течением), от маниакально-депрессивного психоза, который имеет хороший прогноз.

DSM-III и DSM-III-R
Третье издание Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям Американской Ассоциации Психиатров (DSM-III), опубликованное в 1980 г., заменило предыдущее издание, став официальной системой классификации в американской психиатрии. В 1987 г. было опубликовано пересмотренное издание DSM-III, получившее название DSM-III-R, в котором были учтены реальные факты, полученные с помощью различных методов исследования. DSM-III-R представляет собой также попытку разъяснить некоторые неясности, ответить на нерешенные вопросы, имевшие место в DSM-III. Эти изменения, отраженные в DSM-III-R, будут обсуждаться в настоящей главе . После завершения этой работы должно появиться совсем новое издание (DSM-IV), но это будет не раньше чем в конце XX в.

В DSM-III-R в первый раз Американская Ассоциация Психиатров включала предупреждение о необходимости правильного использования и трактовки диагностических категорий в этой новой нозологии: предложены определенные диагностические критерии для каждого из психических нарушений, которые помогают при постановке диагноза, так как показано, что применение таких критериев способствует достижению соглашения между клиницистами и исследователями. Чтобы пользоваться этими критериями, надо иметь специальную клиническую подготовку, обеспечивающую знание теоретических основ и умение квалифицированно применять их на практике.

Эти диагностические критерии отражают общепринятое мнение относительно современного уровня развития и достижений в нашей отрасли науки , но не охватывают всех случаев, которые подлежат лечению или исследованию. Цель DSM-III-R -дать отчетливое описание диагностических категорий для того,

чтобы клиницисты и исследователи могли поставить диагноз, обсудить, исследовать и назначить лечение различных психических заболеваний. Следует разъяснить, что включение в эту классификацию для клинических и научных целей таких диагностических категорий, как «патологический игрок» или «педофилия», совсем не значит, что эти категории приобретают законный юридический статус или другие критерии немедицинского характера: имеется специальный закон относительно психических заболеваний, психических нарушений или неправоспособности, связанной с психическим заболеванием. Клинические и научные исследования, необходимые для категоризации этих состояний, не всегда полностью сопоставимы с юридической стороной дела по таким вопросам, как индивидуальная ответственность, неспособность к принятию решений и правомочность.
ICD-9 (МКБ-9)
Девятый пересмотр Международной классификации болезней (ICD-9 МКБ-9), изданный Всемирной организацией здравоохранения, является официальной системой классификации, используемой в Европе и Великобритании. Все категории, имеющиеся в DSM-III-R, можно найти в МКВ-9, но не все категории МК.Б-9 входят в DSM-III-R . Клиническая модификация МКБ-9, названная МКБ-9 (ICD-9СМ), была опубликована в 1979 г. Она представляет собой попытку сделать эти две системы классификации как можно более сопоставимыми. Однако многие термины МКБ-9 КМ не вошли в классификацию DSM-III-R. В настоящее время ведется работа по подготовке классификации МКБ-10.
ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ DSM-III-R
Описательный подход . Подход, применяемый в DSM-III-R, не является теоретическим в смысле связи диагноза с этиологией. Таким образом, DSM-III-R - это попытка понятно описать, что представляют собой проявления психических нарушений, и только иногда объяснить их причину. Общий подход является описательным в том смысле, что определение этих нарушений ограничивается в основном описанием их клинических особенностей.

Диагностические критерии . Для каждого специфического психического нарушения существуют специфические критерии диагностики. Эти критерии включают описание существенных характеристик, наличие которых необходимо для постановки диагноза. Доказано, что такие критерии повышают надежность процесса, в результате которого разными клиницистами ставится один и тот же диагноз.

Система описания. В DSM-III-R подробно описываются все нарушения, отмечены их существенные характеристики и сопутствующие особенности, а также приведены краткие данные о возрасте начала заболевания, динамике, обострениях, осложнениях и предрасположенности, распространенности, сексуальной сфере, наследственности и дифференциальном диагнозе. DSM-III-R не претендует на то, чтобы она считалась руководством. В ней не содержится теорий, касающихся этиологии, течения или терапии; отсутствует также обсуждение противоречивых мом"ентов, существующих при постановке каждого определенного диагноза.

Многоосевая оценка . DSM-III-R -многоосевая система, позволяющая оценить состояние больного по нескольким переменным; она содержит пять осей.

Ось I. Клинические синдромы и состояния, не связанные с психическим заболеванием.

Ось II . Отклонения в развитии личности включают умственную ретардацию, специфические нарушения развития, особенно те, которые ведут к деформации личности, и личностные нарушения.

Оси I и II содержат комплексную классификацию психических нарушений, которая включает 19 основных классификаций и более 200 специфических нарушений.

Ниже приведены классы или группы состояний, включенных в оси I и II DSM-III-R .

1. 
   Нарушения, которые обычно впервые проявляются в детском или подростковом возрасте (относится к категории нарушений развития по DSM-III-R.
2. 
   Органические психосиндромы и нарушения.
3. 
   Неврологические нарушения органического характера, вызванные приемом психотропных средств.
4. 
   Другие нарушения, вызванные приемом психотропных средств.
5. 
   Шизофрения.
6. 
   Бредово-параноидные расстройства.
7. 
   Психотические расстройства, ранее не включавшиеся в классификацию.
8. 
   Нарушения настроения, которые прежде в DSM-III-R назывались аффективными расстройствами.
9. 
   Расстройства, выражающиеся в повышенной тревожности (или невроз).
10. 
    Соматоформные нарушения.
11. 
    Диссоциативные нарушения (например, истерический невроз, диссоциативная форма).
12. 
    Сексуальные нарушения.
13. 
    Расстройства сна.
14. 
    Нарушения, возникшие искусственно.
15. 
    Нарушения контроля над своими побуждениями, ранее не.включавшиеся в классификацию.
16. 
    Нарушение регуляции.
17. 
    Психологические факторы, влияющие на физическое состояние.
18. 
    Расстройства личности.
19. 
    Состояния, которые нельзя связать с психическим заболеванием, на которые следует обратить внимание и лечить.

Соответственно DSM-III-R, во многих случаях должны наблюдаться нарушения сразу по обеим осям. Например, у взрослого больного может наблюдаться депрессия в виде ее основного проявления или синдрома, отмечаемого по оси I, и нарушение личности в форме компульсивности оси II, или же у ребенка могут быть нарушения поведения по оси I и расстройства речи по оси II.

Ось III . Ось III содержит перечень физических нарушений или состояний, которые могут наблюдаться у больного с психическими расстройствами.

В основе нарушения психического состояния могут лежать истинно физические причины; примером могут служить случаи, когда болезнь почек вызывает делирий; могут также встречаться случаи, когда в основе нарушения физического состояния лежат психические расстройства (например, у больного алкоголизмом может развиться вторичный алкогольный гастрит), и, наконец, иногда соматическое заболевание называется самостоятельно, независимо от психических нарушений.

Ось III содержит коды, заимствованные из Международной классификации болезней, травм и причин смерти, МКБ-9.

Ось IV . Ось IV содержит шкалу из 6 пунктов для кодирования психосоциальных факторов, вызывающих стресс и способствующих развитию обострений наблюдающегося заболевания. Ниже приводятся примеры, иллюстрирующие ось IV как для взрослых, так и для детей и подростков. Ниже приводится шкала тяжести психосоциальных стрессов для взрослых:

Код 1 . Стрессорный фактор определяется как отсутствующий; никакие события не могут рассматриваться как острый стресс, способный вызвать заболевание, отсутствуют также устойчивые длительные стрессовые обстоятельства, которые могли бы вызвать заболевание.

Код 2. Стрессорный фактор характеризуется как слабый; примером острых стрессов служит разрыв с возлюбленным (возлюбленной), начало или окончание учебы в школе, случай, когда ребенок расстается с домашними; длительные стрессовые обстоятельства-конфликты в семье, неудовлетворенность работой, проживание в районе высокой преступности.

Код 3 . Стрессорный фактор характеризуется как умеренный, примерами острых стрессорных факторов могут быть брак, разлука с супругом, потеря работы, уход на пенсию, аборт, примерами устойчивых стрессогенных воздействий - несогласие в браке, серьезные финансовые затруднения, плохие отношения с начальником, случай, когда один из родителей исполняет все родительские обязанности (родитель-одиночка).

Код 4 . Стрессорный фактор рассматривается как тяжелый (примером острых факторов служит развод или рождение ребенка) или хронический (когда субъект не может найти работу; бедность).

Код 5: Чрезмерно тяжелый стрессорный фактор; острый-смерть одного из супругов, когда ставится диагноз серьезного соматического заболевания; когда субъект становится жертвой насилия; хронический-наличие серьезного хронического заболевания у субъекта или его ребенка, наличие физической или сексуальной неполноценности.

Код 6 : Катастрофический острый стресс: смерть ребенка, самоубийство супруга, разорение в результате стихийного бедствия; хронический-взятие в плен в качестве заложника, пребывание в концентрационном лагере.

Код 0 : Отсутствие нужной информации или отсутствие каких-либо перемен в состоянии .

Ниже приводится шкала тяжести психосоциальных стрессов по оси ** для детей и подростков:

Код 1: Отсутствие стресса: никакие события не могут рассматриваться как острый стресс, способный вызвать заболевания ;

Код 2 : Слабый стресс: острый-разрыв с возлюбленным (возлюбленной), переход в другую школу; хронический-жизнь в условиях перенаселения, конфликты в семье.

Код 3 : Умеренный стресс: острый-исключение из школы, рождение братьев и сестер; хронический-хроническое заболевание с утратой трудоспособности у родителей; постоянный конфликт с родителями.

Код 4: Тяжелый стресс: острый-развод родителей, нежелаемая беременность, арест; хронический-жестокие родители или их отказ от ребенка; помещение ребенка на воспитание в разные учреждения.

Код 5 : Чрезмерно тяжелый стресс: острый-сексуальная или физическая неполноценность; смерть родителя; хронический-устойчивые сексуальные или физические нарушения.

Код 6 : Катастрофический стресс: острый-смерть обоих родителей; хронический-хроническое угрожающее жизни заболевание.

Код 0 : Отсутствие необходимой информации или каких-либо перемен в состоянии.

Определение тяжести стресса по шкале должно базироваться на той оценке, которую клиницист дает типичному представителю данного социального и культурного слоя общества, с учетом последствий, который этот стресс может вызвать у этого представителя. При подобной оценке принимаются во внимание изменения, которые могут наступить в жизни лица, перенесшего стресс, степень, до которой стрессорное событие влияет на данное лицо и находится под его контролем, и количество стрессов, в некоторых случаях можно отметить некоторые особые, специфические психосоциальные стрессы. Эта информация может оказаться важной при выработке плана лечения, который должен быть направлен на ликвидацию психосоциальных стрессов или на попытки помочь больному справиться с ними. Ниже приводятся типы психосоциальных стрессов, которые могут быть этиологическими факторами, обусловливающими заболевание. Для того чтобы определить эти факторы, надо изучить следующие обстоятельства жизни больного: супружеские (как брачные, так и внебрачные связи) отношения, например помолвку, брак, конфликт, развод, смерть одного из супругов: родительские отношения, например, является ли больной родителем, конфликты с ребенком, болезни ребенка.

Другие, межличностные отношения: переживания, связанные с отношениями с друзьями , соседями, коллегами, другими членами семьи (кроме супругов), например болезнь лучшего друга, конфликтные взаимоотношения с начальством. Профессиональные отношения включают работу, школу, домашний труд, например безработица, уход на пенсию, неприятности в школе. Условия жизни, например смена квартиры, угроза, опасности, иммиграция. Материальные затруднения, например недостаточный уровень материального благосостояния, изменения финансового статуса. Юридический статус, например арест, заключение в тюрьму, тяжба, суд. Особенности развития: фазы жизненного цикла, например пубертатный, переход к взрослому состоянию. Менопауза, «приближение к 50 годам». Физические заболевания или травмы, например болезни, несчастные случаи, операции, аборты. (Отметить: физические нарушения, обозначенные по оси III, когдa они связаны с развитием или течением нарушения, обозначаемого по осям I или III.) Нарушение физического состояния может быть психосоциальным, стрессорным фактором, если оно является значимым для субъекта; в таком случае оно должно обозначаться по обеим осям-оси III и оси IV.

Другие психосоциальные стрессовые факторы, например стихийные бедствия или причиненные людьми страдания, нежелаемая беременность, внебрачный ребенок, изнасилования. Семейные факторы (для детей и подростков): кроме вышеприведенных, для детей и подростков могут иметь значение следующие стрессовые факторы: холод, враждебность, вмешательство, оскорбления, конфликты или непримиримые противоречия между родителями или по отношению к ребенку, физическое или психическое заболевание у кого-либо из членов семьи, отсутствие родительской ласки или грубое обращение с ребенком, недостаточное внимание со стороны родителей; недостаточная, избыточная или запутанная социальная или когнитивная информация, ненормальные отношения в семье, например смена лиц, опекающих больного, приготовления к частым визитам, воспитание больного в семье приемных родителей , воспитание в специальных учреждениях, потеря наиболее значимых для больного членов семьи.

Ось V является глобальной шкалой оценки, по которой клиницист определяет наивысший уровень успешности деятельности больного за прошедший год. Степень успешности деятельности больного определяется по совокупности трёх основных областей: социальное положение, профессиональная пригодность и психологическая адекватность. Шкала, основанная на континууме психического здоровья и психических болезней, изменена: в DSM-III она содержала 7 пунктов, а в DSM-III-R -90, причем цифра 90 является наивысшей оценкой успешности по всем трем областям.

Ниже приводятся данные относительно шкалы V, которая называется: «Глобальная оценка по шкале успешности».

Эта шкала, как уже отмечалось, оценивает психологическую, социальную, и профессиональную деятельность по гипотетическому континууму психическое здоровье-болезнь. В нее не следует включать нарушения, вызванные физическими ограничениями или ограничениями, связанными с обстоятельствами жизни.

При использовании шкалы надо указывать соответствующий код, например 45,68,72.

Коды 90-81 характеризуют отсутствие каких-либо симптомов, имеющих минимальную выраженность (например, легкая тревога перед экзаменом), успехи во всех областях, заинтересованность и вовлеченность в широкий круг деятельности, социально полноценная жизнь, чувство удовлетворения жизнью, отсутствие каких-либо огорчений, кроме обычных житейских (например, редкие ссоры с членами семьи).

Коды 80-71 характеризуют такое состояние, когда если какие-то симптомы имеют место, то они кратковременны и являются реакцией на какой-либо психосоциальный стресс (заключающийся, например, в том, что после семейной ссоры трудно сосредоточить на чем-то свое внимание), незначительное ухудшение в социальной и профессиональной деятельности или в школе (например, кратковременное снижение успеваемости).

Коды 70-61 относятся к легким нарушениям (например, депрессивное настроение или легкая бессонница), которые вызывают некоторые трудности в социальной,
профессиональной деятельности или в школе (например, случайные прогулы или кража в доме), но в целом деятельность успешна, межличностные отношения сохранены.

Коды 60-51 обозначают умеренные нарушения (например, уплощение аффекта, обстоятельная речь или случайные приступы паники) или умеренные трудности в социальной, профессиональной деятельности или школьном обучении (например, мало друзей, конфликты с сотрудниками).

Коды 50-41 обозначают выраженные симптомы (например, суицидальные мысли, выраженные ритуалы, связанные с навязчивостью, частые кражи в магазине или любые серьезные нарушения в социальной и профессиональной деятельности или в школьной жизни , например, отсутствие друзей, неспособность удерживаться на работе).

Коды 40-31 относятся к нарушениям оценки действительности и межличностных отношений (например, речь временами бывает нелогичной, непонятной или не по существу) или же к нарушениям в нескольких областях, таких как работа в школе, семейные отношения, суждения, мышление или настроение (например, депрессивный больной избегает друзей, не заботится о семье и не может работать; ребенок часто бьет младших детей, не слушается родителей, не успевает в школе).

Коды 30-21 обозначают неправильное поведение, обусловленное бредом или галлюцинациями, зрительные нарушения в межличностном общении или в суждениях (например, бессмысленные неадекватные поступки, суицидальные намерения) или неспособность к какой бы то ни было деятельности (например, больной весь день проводит в постели, не работает ни на работе, ни дома, не имеет друзей).

Коды 20-11 обозначают состояние, представляющее опасность для самого себя или окружающих (например, суицидальные попытки без отчетливого желания умереть), частые попытки устроить драку, маниакальное возбуждение или случаи несоблюдения личной гигиены (например, мажется своими испражнениями) или грубые нарушения общения (например, совершенно непонятная речь или полное молчание больного).

Коды 10-1 относятся к больным, состояние которых характеризуется угрожающей опасностью для себя или других (например, постоянные драки, избиение близких или абсолютная неспособность соблюдать элементарные правила личной гигиены или серьезные суицидальные действия с отчетливым желанием умереть).

Лица, которые до болезни отличались высоким уровнем деятельности, обычно имеют лучший прогноз, чем лица, у которых уровень деятельности был низким. Шкалирование разработано как для текущего момента (ко времени, когда производится оценка состояния), так и для уровня деятельности, обнаруживаемой больным в течение последних нескольких месяцев перед настоящим заболеванием,

Резюме . Каждая ось используется для доказательства наличия или отсутствия каких-либо признаков. Врачу предоставляется возможность получить обширную информацию о больном, сканируя многоосевое дерево, в том числе информацию , подтверждающую или опровергающую наличие специфических для психического заболевания синдромов (ось I); узнать о наличии или отсутствии сопутствующих преморбидных расстройств личности (ось II), о наличии физического заболевания, которое может оказывать влияние на течение и прогноз психического заболевания (ось III), событиях в жизни больного, которые могут оказаться важными для понимания факторов или расстройств, способствующих заболеванию (ось IV), и, наконец, дать общую оценку наивысшего уровня деятельности, характерной для больного до начала заболевания, что может обеспечить точку отсчета, от которой будет определяться тяжесть заболевания и прогноз (ось V). Ниже приводится пример многоосевой диагностической схемы.

Ось I - Бредовые (параноидные) расстройства.

Ось II-Параноидная личность.

Ось III-Гипертензия.

Ось IV-Экстремальный стрессовый фактор (смерть супруги).

Ось V. Значительные нарушения трудовой деятельности (больной избегает близких отношений, подозрителен к сотрудникам, часто не выходит на работу из-за сильных головных болей).

Тяжесть нарушения. В зависимости от клинической картины, наличия или отсутствия признаков и симптомов и их интенсивности степень тяжести расстройства определяется как умеренная или значительная, частичная ремиссия и полная ремиссия. DSM-III-R рекомендует использовать следующие градации степени тяжести.

Легкая . Мало симптомов, если они вообще существуют, относящихся к тому набору симптомов, который необходим для постановки диагноза, и результатом их являются лишь очень небольшие нарушения трудовой деятельности или обычной социальной активности или отношения с окружающими.

Умеренная. Симптом нарушения уровня деятельности между «легкими» и «тяжелыми».

Значительная . Симптомы, необходимые для данного диагноза, имеются в избытке и значительно нарушают трудовую деятельность и социальную активность, а также отношения с другими людьми.

Частичная ремиссия или «резидуальное состояние». Имеются все критерии, характерные для данного расстройства, но к настоящему моменту наблюдаются только некоторые из симптомов и признаков. Определение «частичная ремиссия» применяется к тем случаям, когда ожидается полное выздоровление больного (или полная ремиссия) в течение нескольких последующих лет, как, например, в случае депрессивного эпизода в виде основного, депрессивного нарушения, определение «резидуальное состояние» должно использоваться, когда полной ремиссии или выздоровления не ожидается в течение следующих нескольких лет, как, например, в случае, когда имеют место расстройства в виде аутизма или гиперактивности с дефицитом внимания. («Резидуальное состояние» нельзя использовать при шизофрении, так как по традиции для шизофрении считают характерным специфическое резидуальное состояние.) В некоторых случаях трудно отличить «частичную» ремиссию от «резидуального состояния».

«Полная ремиссия»; к моменту обследования не осталось никаких симптомов или признаков нарушения. Для того чтобы отличить «полную ремиссию» от выздоровления (отсутствие текущего психического расстройства), необходимо рассмотреть время, в течение которого отсутствуют нарушения, и общую продолжительность нарушений и решить вопрос о целесообразности проводимого курса или назначения профилактической терапии.

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 4-е издание, пересмотренное, было опубликовано Американской психиатрической ассоциацией в 2000 году. В этом документе предпринимается попытка оценить психиатрические заболевания по пяти осям.

1. Ось I включает большинство психических расстройств, за исключением расстройств личности и задержки умственного развития.
2. Ось II включает расстройства личности и различные степени задержки умственного развития.
3. Ось III состоит из всех сопутствующих общих расстройств здоровья, которые могут наблюдаться у пациента с психическими расстройствами (напр., эпилепсия, артериальная гипертензия, язва желудка, инфекционные заболевания и т. д.).
4. Ось IV охватывает психосоциальные и относящиеся к среде проблемы, которые могут осложнить диагностическую работу и лечение (напр., развод, травма, смерть кого-нибудь из близких).
5. Ось V описывает оценки клиническими врачами общего уровня активности пациентов по Шкале общей оценки функционального статуса (GAF), где уровень функциональности оценивается от 0 до 100.

Диагнозы Оси I

(Частичное перечисление с некоторыми примерами)

Расстройства, обычно впервые диагностируемые в младенчестве, детстве или подростковом возрасте

• Нарушение способности к обучению.
• Синдром дефицита внимания и гиперактивности.
• Аутизм.
• Синдром Туретта.

Делирий, деменция, амнестические и другие когнитивные расстройства.

• Делирий, вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами.
• Болезнь Альцгеймера.
• Деменция вследствие травмы головы.

Расстройства, связанные с употребление психоактивных веществ.

• Алкоголизм.
• Злоупотребление кокаином.
• Злоупотребление каннабиноидами.
• Злоупотребление амфетамином.
• Галлюциногенная интоксикация.

Шизофрения и прочие психотические расстройства

• Шизофрения

Расстройства настроения

• Клиническая депрессия.
• Дистимическое расстройство.
• Биполярное расстройство первого типа.
• Биполярное расстройство второго типа

Тревожные расстройства

• Паническое расстройство.
• Фобия
• Посттравматическое стрессовое расстройство.
• Социальное тревожное расстройство.
• Обсессивно-компульсивное расстройство.

Психосоматические расстройства

• Соматизированное расстройство.
• Ипохондрия.
• Конверсионное расстройство.
• Телесное дисморфическое расстройство.

Симулятивные расстройства

Диссоциативные расстройства

• Диссоциативное расстройство идентичности (раздвоение личности)
• Диссоциативная амнезия.
• Диссоциативная фуга.

Сексуальные расстройства и расстройства гендерной идентичности

• Преждевременная эякуляция
• Эксгибиционизм.
• Педофилия.
• Фетишизм.
• Вагинизм.

Расстройства пищевого поведения

• Нервная анорексия.
• Нервная булимия.

Расстройства сна

• Первичная бессонница.
• Сомнамбулическое расстройство.

Расстройства побуждений

• Интермиттирующее эксплозивное расстройство.
• Клептомания
• Патологическое пристрастие к азартным играм.
• Трихотилломания (вырывание волос и бровей).

Расстройства адаптации

• С депрессивным состоянием.
• С тревожностью.

Ось II. Диагнозы расстройств личности

Группа A. (Странные, эксцентричные)

• Параноидное расстройство личности.
• Шизоидное расстройство личности.
• Шизотипическое расстройство личности.

Группа B (Драматичные, эмоциональные)

• Антисоциальное расстройство личности.
• Пограничное расстройство личности.
• Истерическое расстройство личности.
• Нарциссическое расстройство личности.

Группа C (Тревожные, напуганные)

• Уклоняющееся расстройство личности.
• Зависимое расстройство личности.
• Обсессивно-компульсивное расстройство личности.

Параноидное

Шизоидное

Шизотипическое

Кластер В (театральные, эмоциональные или колеблющиеся расстройства):

Антисоциальное

Пограничное

Истерическое

Нарциссическое

Кластер С (тревожные и панические расстройства):

Избегающее

Зависимое

Обессивно-компульсивное

Расстройства личности

Данная секция начинается с общего определения расстройства личности, которое применимо к каждому из 10 специфичных расстройств. Все личностные расстройства кодируются по оси II.

Общие диагностические критерии для расстройства личности.

А. Долговременный паттерн внутренних переживаний и поведения явно отклоняющийся от ожиданий культуры. Этот паттерн проявляется в двух (или более) областях из следующих:

1 – когнитивная сфера (т.е. способы восприятия или понимания себя, других людей и происходящих событий),

2 – аффективная сфера (т.е. диапазон, интенсивность, лабильность приемлемость эмоциональных реакций),

3 – межличностное функционирование,

4 – контроль побуждений.

В. Этот долговременный паттерн является негибким и всеобъемлющим в обширном диапазоне ситуаций личностного и социального функционирования.

С. Этот паттерн приводит к явным клиническим нарушениям или к ухудшению в социальной, профессиональной или другой важной области функционирования.

D. Этот паттерн является стабильным и долговременным, и его установление может быть прослежено, по крайней мере до подросткового или юношеского возраста.

Е. Этот паттерн не является проявлением или следствием другого психического заболевания.

F. Этот паттерн не является прямым психологическим результатом употребления веществ (например, наркотиков или лекарств) или общего состояния здоровья (например, травмы головы).

Кластер а.

301.0 Параноидальное расстройство личности

А. Глубокое недоверие и подозрительность по отношению к другим с интерпретацией мотивов их поведения как недоброжелательных, начавшееся в юности и присутствующее в разнообразных контекстах, что определяется четырьмя (или более) из нижеследующих факторов:

1- подозрение без достаточных на то оснований в том, что другие эксплуатируют, вредят или обманывают его/ее

2- озабоченность неоправданными сомнениями относительно верности или надежности друзей или партнеров

3- нежелание раскрываться другим из-за неоправданных опасений, что полученная информация злонамеренно использована против него/нее

4- поиск скрытых значений или угрожающих знаков безобидных замечаниях или событиях

5- постоянное недоброжелательство, т.е. отказ прощать оскорбления, обиды, насмешки

6- ощущение нападок на свой характер или репутацию, которые не видны другим, с немедленной реакцией гнева или контратакой

7- повторяющиеся подозрения, без достаточных на то оснований, в верности супруга или сексуального партнера.

В. Не происходит исключительно в связи с шизофренией, расстройствами настроения с психотическими чертами, другими психотическими расстройствами, и не является прямым физиологическим результатом состояния здоровья.

Замечание: Если данные факторы имеют место перед началом шизофрении”, добавьте “преморбидно”, например – “параноидное расстройство личности (преморбидно)”.

* (то есть, пятое издание DSM), следующее поколение классификатора.

Согласно DSM-IV при формулировке полного диагноза учитывают следующие факторы («оси»):

• наличие или отсутствие
  • психического заболевания (ось I),
  • фоновой психопатии (ось II),
  • соматического заболевания (ось III),
• усугубляющие психосоциальные факторы (ось IV),
• общий уровень адаптации (ось V).

Для кодификации расстройств в руководстве используются коды МКБ-9-КМ (ICD-9-CM).

Описание

Первая ось (axis I) включает преходящие обратимые нарушения, которые проявляются и исчезают, например фобии , генерализованное тревожное расстройство (ГТР), депрессии , аддикции и т. д. Эти нарушения «симптомны», так как пациенты с нарушениями на данной оси часто обнаруживают у себя наличие психических нарушений («симптомов»), которые их беспокоят и нуждаются в лечении.

Вторая ось (axis II) включает личностные расстройства и другие стабильные, практически мало обратимые длительные психические расстройства , такие как нарушения или задержка умственного развития.

Отношение пациентов к нарушениям Первой оси носит ego-дистонный, то есть чуждый, несвойственный ego характер, в то время как нарушения Второй оси, в том числе личностные расстройства , ego-синтонны и рассматриваются пациентами как присущие им характерологические особенности и/или естественные реакции на сложившуюся ситуацию.

Третья ось (axis III) содержит перечень физических нарушений или состояний, которые могут наблюдаться у пациента с психическими расстройствами, то есть все соматические и психосоматические заболевания (например, эпилепсия , артериальная гипертензия , язвенная болезнь желудка , инфекционные заболевания и т. д.). Ось III содержит коды, заимствованные из Международной классификации болезней - (МКБ).

Четвёртая ось (axis IV) включает перенесённые психосоциальные стрессы (например, развод, травма, смерть кого-нибудь из близких людей), имеющие отношение к заболеванию; ранжируются (отдельно для взрослых и отдельно для детей и подростков) по шкале с континуумом от 1 (отсутствие стресса) до 6 (катастрофический стресс).

Пятая ось (axis V) характеризует наивысший уровень функционирования, наблюдавшийся у пациента в течение прошлого года (например, в общественной, профессиональной деятельности и психической активности); ранжирование по шкале с континуумом от 100 (верхний предел) до 1 (грубое нарушение функции).

История

• - DSM-II (7-е переиздание с исключённой гомосексуальностью)
• - DSM-III-R (третья редакция, пересмотренная)
• - DSM-IV-TR (TR - англ. text revision ; четвёртая редакция, пересмотренная)
• - DSM-5 (разработка началась в 1999, опубликована 18 мая 2013)

Добавление или исключение болезней в DSM проводится голосованием психиатров.

Критика

По данным исследования, результаты которого были опубликованы в журнале Psychotherapy and Psychosomatics , из 170 человек, внёсших вклад в DSM-IV и DSM-IV-TR, девяносто пять (56 %) имели финансовые связи с фармацевтическими компаниями. Из всех психиатров, кто принимал участие в разработке рубрик DSM «Расстройства настроения» и «Шизофрения и другие психотические расстройства», 100 % имели связи с фармкомпаниями .

Источники

• American Psychiatric Association (1987) «Diagnostic and statistical manual of mental disorders» (3rd ed., rev.). Washington. DC: APA.
• American Psychiatric Association (1994) «Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders» (4th ed.) (DSM-IV). Washington, DC: APA.
• American Psychiatric Association. «Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fourth Edition, Text Revision: DSM-IV-TR ». - Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc., 2000. - ISBN 0890420254 .

Напишите отзыв о статье "DSM-IV"

Литература

• Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Личностные и диссоциативные расстройства: расширение границ диагностики и терапии. - Новосибирск: Издательство НГПУ, 2006. С. 6-7. ISBN 5-85921-548-7
• Каплан Г. И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия (из синопсиса по психиатрии) в 2-х томах, том 1. - М.: Медицина, 1998, 672 с.: ил. С. 30, 31, 53, 54. ISBN 5-225-00533-0
• Regier DA, Kuhl EA, Kupfer DJ // Всемирная психиатрия. - Июнь 2013. - Т. 12 , № 2 . - С. 88-94 .

См. также

• МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и связанных со здоровьем проблем 10-го пересмотра
• CCMD (Chinese Classification of Mental Disorders) - Китайская классификация психических расстройств
• Коды из DSM-IV (англ.) , Коды из DSM-IV по алфавиту (англ.)

Примечания

Ссылки

Критика

• Spiegel A. (англ.) . The New Yorker (3 January 2005). - О разработке DSM. Проверено 6 сентября 2009. .
• Павловец В. . Частный корреспондент (11 января 2010). - Критика DSM-IV и DSM-V. Проверено 21 января 2010. .

Отрывок, характеризующий DSM-IV

– Ты заходи, коли что нужно, все в штабе помогут… – сказал Жерков.
Долохов усмехнулся.
– Ты лучше не беспокойся. Мне что нужно, я просить не стану, сам возьму.
– Да что ж, я так…
– Ну, и я так.
– Прощай.
– Будь здоров…
… и высоко, и далеко,
На родиму сторону…
Жерков тронул шпорами лошадь, которая раза три, горячась, перебила ногами, не зная, с какой начать, справилась и поскакала, обгоняя роту и догоняя коляску, тоже в такт песни.

Возвратившись со смотра, Кутузов, сопутствуемый австрийским генералом, прошел в свой кабинет и, кликнув адъютанта, приказал подать себе некоторые бумаги, относившиеся до состояния приходивших войск, и письма, полученные от эрцгерцога Фердинанда, начальствовавшего передовою армией. Князь Андрей Болконский с требуемыми бумагами вошел в кабинет главнокомандующего. Перед разложенным на столе планом сидели Кутузов и австрийский член гофкригсрата.
– А… – сказал Кутузов, оглядываясь на Болконского, как будто этим словом приглашая адъютанта подождать, и продолжал по французски начатый разговор.
– Я только говорю одно, генерал, – говорил Кутузов с приятным изяществом выражений и интонации, заставлявшим вслушиваться в каждое неторопливо сказанное слово. Видно было, что Кутузов и сам с удовольствием слушал себя. – Я только одно говорю, генерал, что ежели бы дело зависело от моего личного желания, то воля его величества императора Франца давно была бы исполнена. Я давно уже присоединился бы к эрцгерцогу. И верьте моей чести, что для меня лично передать высшее начальство армией более меня сведущему и искусному генералу, какими так обильна Австрия, и сложить с себя всю эту тяжкую ответственность для меня лично было бы отрадой. Но обстоятельства бывают сильнее нас, генерал.
И Кутузов улыбнулся с таким выражением, как будто он говорил: «Вы имеете полное право не верить мне, и даже мне совершенно всё равно, верите ли вы мне или нет, но вы не имеете повода сказать мне это. И в этом то всё дело».
Австрийский генерал имел недовольный вид, но не мог не в том же тоне отвечать Кутузову.
– Напротив, – сказал он ворчливым и сердитым тоном, так противоречившим лестному значению произносимых слов, – напротив, участие вашего превосходительства в общем деле высоко ценится его величеством; но мы полагаем, что настоящее замедление лишает славные русские войска и их главнокомандующих тех лавров, которые они привыкли пожинать в битвах, – закончил он видимо приготовленную фразу.
Кутузов поклонился, не изменяя улыбки.
– А я так убежден и, основываясь на последнем письме, которым почтил меня его высочество эрцгерцог Фердинанд, предполагаю, что австрийские войска, под начальством столь искусного помощника, каков генерал Мак, теперь уже одержали решительную победу и не нуждаются более в нашей помощи, – сказал Кутузов.
Генерал нахмурился. Хотя и не было положительных известий о поражении австрийцев, но было слишком много обстоятельств, подтверждавших общие невыгодные слухи; и потому предположение Кутузова о победе австрийцев было весьма похоже на насмешку. Но Кутузов кротко улыбался, всё с тем же выражением, которое говорило, что он имеет право предполагать это. Действительно, последнее письмо, полученное им из армии Мака, извещало его о победе и о самом выгодном стратегическом положении армии.
– Дай ка сюда это письмо, – сказал Кутузов, обращаясь к князю Андрею. – Вот изволите видеть. – И Кутузов, с насмешливою улыбкой на концах губ, прочел по немецки австрийскому генералу следующее место из письма эрцгерцога Фердинанда: «Wir haben vollkommen zusammengehaltene Krafte, nahe an 70 000 Mann, um den Feind, wenn er den Lech passirte, angreifen und schlagen zu konnen. Wir konnen, da wir Meister von Ulm sind, den Vortheil, auch von beiden Uferien der Donau Meister zu bleiben, nicht verlieren; mithin auch jeden Augenblick, wenn der Feind den Lech nicht passirte, die Donau ubersetzen, uns auf seine Communikations Linie werfen, die Donau unterhalb repassiren und dem Feinde, wenn er sich gegen unsere treue Allirte mit ganzer Macht wenden wollte, seine Absicht alabald vereitelien. Wir werden auf solche Weise den Zeitpunkt, wo die Kaiserlich Ruseische Armee ausgerustet sein wird, muthig entgegenharren, und sodann leicht gemeinschaftlich die Moglichkeit finden, dem Feinde das Schicksal zuzubereiten, so er verdient». [Мы имеем вполне сосредоточенные силы, около 70 000 человек, так что мы можем атаковать и разбить неприятеля в случае переправы его через Лех. Так как мы уже владеем Ульмом, то мы можем удерживать за собою выгоду командования обоими берегами Дуная, стало быть, ежеминутно, в случае если неприятель не перейдет через Лех, переправиться через Дунай, броситься на его коммуникационную линию, ниже перейти обратно Дунай и неприятелю, если он вздумает обратить всю свою силу на наших верных союзников, не дать исполнить его намерение. Таким образом мы будем бодро ожидать времени, когда императорская российская армия совсем изготовится, и затем вместе легко найдем возможность уготовить неприятелю участь, коей он заслуживает».]
Кутузов тяжело вздохнул, окончив этот период, и внимательно и ласково посмотрел на члена гофкригсрата.
– Но вы знаете, ваше превосходительство, мудрое правило, предписывающее предполагать худшее, – сказал австрийский генерал, видимо желая покончить с шутками и приступить к делу.
Он невольно оглянулся на адъютанта.
– Извините, генерал, – перебил его Кутузов и тоже поворотился к князю Андрею. – Вот что, мой любезный, возьми ты все донесения от наших лазутчиков у Козловского. Вот два письма от графа Ностица, вот письмо от его высочества эрцгерцога Фердинанда, вот еще, – сказал он, подавая ему несколько бумаг. – И из всего этого чистенько, на французском языке, составь mеmorandum, записочку, для видимости всех тех известий, которые мы о действиях австрийской армии имели. Ну, так то, и представь его превосходительству.
Князь Андрей наклонил голову в знак того, что понял с первых слов не только то, что было сказано, но и то, что желал бы сказать ему Кутузов. Он собрал бумаги, и, отдав общий поклон, тихо шагая по ковру, вышел в приемную.
Несмотря на то, что еще не много времени прошло с тех пор, как князь Андрей оставил Россию, он много изменился за это время. В выражении его лица, в движениях, в походке почти не было заметно прежнего притворства, усталости и лени; он имел вид человека, не имеющего времени думать о впечатлении, какое он производит на других, и занятого делом приятным и интересным. Лицо его выражало больше довольства собой и окружающими; улыбка и взгляд его были веселее и привлекательнее.
Кутузов, которого он догнал еще в Польше, принял его очень ласково, обещал ему не забывать его, отличал от других адъютантов, брал с собою в Вену и давал более серьезные поручения. Из Вены Кутузов писал своему старому товарищу, отцу князя Андрея:
«Ваш сын, – писал он, – надежду подает быть офицером, из ряду выходящим по своим занятиям, твердости и исполнительности. Я считаю себя счастливым, имея под рукой такого подчиненного».
В штабе Кутузова, между товарищами сослуживцами и вообще в армии князь Андрей, так же как и в петербургском обществе, имел две совершенно противоположные репутации.
Одни, меньшая часть, признавали князя Андрея чем то особенным от себя и от всех других людей, ожидали от него больших успехов, слушали его, восхищались им и подражали ему; и с этими людьми князь Андрей был прост и приятен. Другие, большинство, не любили князя Андрея, считали его надутым, холодным и неприятным человеком. Но с этими людьми князь Андрей умел поставить себя так, что его уважали и даже боялись.
Выйдя в приемную из кабинета Кутузова, князь Андрей с бумагами подошел к товарищу,дежурному адъютанту Козловскому, который с книгой сидел у окна.
– Ну, что, князь? – спросил Козловский.
– Приказано составить записку, почему нейдем вперед.
– А почему?
Князь Андрей пожал плечами.
– Нет известия от Мака? – спросил Козловский.
– Нет.
– Ежели бы правда, что он разбит, так пришло бы известие.
– Вероятно, – сказал князь Андрей и направился к выходной двери; но в то же время навстречу ему, хлопнув дверью, быстро вошел в приемную высокий, очевидно приезжий, австрийский генерал в сюртуке, с повязанною черным платком головой и с орденом Марии Терезии на шее. Князь Андрей остановился.
– Генерал аншеф Кутузов? – быстро проговорил приезжий генерал с резким немецким выговором, оглядываясь на обе стороны и без остановки проходя к двери кабинета.
– Генерал аншеф занят, – сказал Козловский, торопливо подходя к неизвестному генералу и загораживая ему дорогу от двери. – Как прикажете доложить?
Неизвестный генерал презрительно оглянулся сверху вниз на невысокого ростом Козловского, как будто удивляясь, что его могут не знать.
– Генерал аншеф занят, – спокойно повторил Козловский.
Лицо генерала нахмурилось, губы его дернулись и задрожали. Он вынул записную книжку, быстро начертил что то карандашом, вырвал листок, отдал, быстрыми шагами подошел к окну, бросил свое тело на стул и оглянул бывших в комнате, как будто спрашивая: зачем они на него смотрят? Потом генерал поднял голову, вытянул шею, как будто намереваясь что то сказать, но тотчас же, как будто небрежно начиная напевать про себя, произвел странный звук, который тотчас же пресекся. Дверь кабинета отворилась, и на пороге ее показался Кутузов. Генерал с повязанною головой, как будто убегая от опасности, нагнувшись, большими, быстрыми шагами худых ног подошел к Кутузову.